FICHE D’INSCRIPTION 2024/2025

Nom :________________ Prénom :_______________

Date de naissance : ________ / ________ / __________

Adresse : _______________________________________

Code postal _____________Ville_____________________

Email : __________________________ @ _____________________

Téléphone portable :______ /_______/_______/_______/__________

☐ Je choisis l’abonnement annuel et je participe au cours de :

☐ Tai Ji Quan

☐ Lundi (Centre de Tai Ji 10h-11h ou 18h-19h)

☐ Mercredi (Centre de Tai Ji 10h-11h)

☐ Mercredi (SUAPS Limoges 18h-19h30)

☐ Jeudi (Centre de Tai Ji 18h-19h)

☐ Vendredi (Gymnase Boisseuil 18h-19h30 ou 19h30-21h)

☐ Qi Gong

☐ Mardi (Salle polyvalente Boisseuil 10h-11h30)

☐ Mardi (Centre de Tai Ji 14h-15h ou 18h-19h ou 19h30-20h30)

☐ Jeudi (Centre de Tai Ji 10h-11h)

☐ Vendredi (Salle polyvalente Boisseuil 10h-11h30)

☐ Je choisis la carte de 10 cours (valable 5 mois).

Règlement

Adhésion :           25€

Frais des cours : _________________€

Coût total : __________________€

Mode de règlement : ☐chèque(s) (à l’ordre de l’ITJHV)      ☐espèces

Nombre de chèques (10 maximum) :    

Les mois d’encaissement : 

☐ J’ai pris connaissance du règlement intérieur et j’en accepte toutes les clauses.

☐ J’autorise la prise et la diffusion de photos ou de vidéos pour la communication de l’association.

Signature                                                                            

 Le _______  à___________